Login / Create an Account
Любимому городу-городскую поликлинику!

Как проехать

Образец договора

Образец договора на платные услуги с пациентом (Скачать)

 
Типовой договор №__________
на оказание платных медицинских услуг
(для физических лиц)
г. Топки Кемеровской области                                                                                            «_____»_______20      г.
ООО «Городская поликлиника», именуемая в дальнейшем «Поликлиника», cвидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ (серия42
№ 003511126 от 26.07.2010), выданное Межрайонной инспекцией ФНС №7по Кемеровской области, в лице генерального директора К.В.Данилина, действующего на основании Устава с одной стороны, далее именуемый «Исполнитель» с одной стороны и гражданин
 
___________________________________________________________________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)
 именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые вместе и по отдельности «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

  1. Предмет договора

1.1.Исполнитель в соответствии  с лицензией серия ЛО № 42-01-001794 от 04.02.2013  на осуществление  медицинской деятельности на следующие виды работ и  услуг: при  осуществлении доврачебной медицинской помощи по: медицинскому массажу, сестринскому делу. При осуществлении амбулаторно-поликлинической  медицинской помощи, в том числе: при осуществлении первичной медико –санитарной помощи по: гастроэнтерологии, общественному здоровью и организации здровоохранения, пульмонологии, ревматологии, терапии, функциональной диагностике, эндокринологии; при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, гастроэнтерологии, кардиологии, неврологии, общественному здоровью и  организации здравоохранения, оториноларингологии, пульмонологии, ревматологии, стоматологии терапевтической, терапии, функциональной диагностике, эндокринологии  оказывает пациенту доврачебную, амбулаторно-поликлиническую,  и прочие работы и услуги (нужное подчеркнуть) (далее по тексту – медицинские услуги) по своему профилю деятельности согласно п. 2.1.1. договора в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.
                1.2.В момент подписания настоящего Договора Пациент информирован о возможности получения соответствующих
видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
 Подписав настоящий договор Пациент добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.
1.3. Срок оказания медицинских услуг с «__»__________20    г. по «__»_________20    г.
В случае изменения срока оказания медицинских  услуг, стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать  Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых Пациенту платных медицинских услуг (Приложение №1, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
2.1.2. Оказывать медицинские услуги в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи,  в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Пациентом денежных средств  в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату. 
2.1.3. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.4. Вести учет видов, объемов, стоимости, оказанных Пациенту медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Пациента.
2.1.5. Немедленно извещать Пациента о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Дополнительные медицинские услуги, при необходимости их оказания, предоставляются – на основании отдельно заключаемого договора.
                 2.1.6.  Незамедлительно поставить в известность Пациента о выявлении у него   заболевания   (состояния)  не  по  профилю  направления,  а  также противопоказаний к предоставлению медицинской услуги.                   
               2.2. Исполнитель имеет право:                                       
                2.2.1.   Получать  от  Пациента  любую  информацию,  необходимую  для выполнения   своих   обязательств   по   настоящему  договору.  В  случае непредоставления  либо  неполного  или неверного предоставления Пациентом информации   Исполнитель   имеет  право  приостановить  исполнение  своих обязательств   по   настоящему  договору  до  предоставления  необходимой  информации.                                                             
              2.2.2.  Требовать  от Пациента соблюдения Правил оказания медицинских услуг.                                                                  
               2.2.3.  В  случае  опоздания  Пациента в назначенное время на прием к врачу  более  чем на 10 минут  осуществлять прием следующих граждан.  При этом  прием  Пациента  будет  произведен в этот день только при наличии у Исполнителя  такой  возможности и в то время, которое сможет выделить для того специалист Исполнителя.                                           
              2.2.4.  В  случае  возникновения  неотложных  состояний, угрозы жизни Пациента  самостоятельно  определять  объем  исследований  и  оперативных вмешательств,  необходимых  для  установления  диагноза,  обследования  и оказания  медицинской  помощи,  в  том числе не предусмотренных настоящим договором.                                                              
             2.3. Пациент обязуется:
              2.3.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п. 2.1.1, до начала ее оказания согласно утвержденному в Поликлинике  прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
              2.3.2. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне Поликлиники (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, кото­рые могут повлиять на ход лечения.
             2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.
             2.3.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские услуги.
              2.3.5.Соблюдать Правила внутреннего распорядка Поликлиники, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.
           2.4. Пациент имеет право в соответствии со ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ:                                                               
            2.4.1. На    профилактику,   диагностику,   лечение,   медицинскую реабилитацию  в  медицинских  организациях  в  условиях,  соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.                                    
           2.4.2.  На  получение  информации  о  своих  правах  и  обязанностях, состоянии  своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.                      
          2.4.3. На защиту сведений, составляющих врачебную тайну.            
          2.4.4. На отказ от медицинского вмешательства.                      
.          2.5.  Стороны  обязуются  согласовывать  все  непредвиденные  случаи, возникающие в процессе оказания медицинских и немедицинских услуг.      
 
3. Стоимость медицинских  услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Пациенту согласно п. 2.1.1 настоящего договора, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Поликлиникой, и составляет  __________________________________________(руб.) __________________________________________________________________________ (прописью).            
НДС не облагается.
Стоимость медицинских услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.
В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях.
                 3.3. Оплата медицинских услуг осуществляется Пациентом в форме 100% предоплаты. Пациент вправе оплачивать каждую медицинскую услугу отдельно перед ее оказанием.
3.4. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от Поликлиники и Пациента, объем оказываемых Пациенту медицинских услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Пациента удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также   фактически понесенные Поликлиникой  расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается   Пациенту.  
3.5. В случае отказа Пациента от продолжения обследования или лечения путем подачи письменного заявления на имя главного врача Поликлиники  в любое время  до момента  начала оказания услуг (услуги),  согласно п. 6.2.2. договора, стороны  подписывают  соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Пациента удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически понесенные Поликлиникой расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается   Пациенту  в течение 30 рабочих дней. 
3.6. В случае невозможности исполнения Поликлиникой обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Пациента, в том числе при нарушении им медицинских предписаний и др., стоимость медицинских услуг подлежит оплате в полном объеме.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. Поликлиника не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Пациентом неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.2.2, либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.4 и 3.6 настоящего договора.
4.3. Стороны освобождаются от ответственности  за частичное или полное  неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств  (стихийные  бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору. 
5.  Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
6. Срок действия договора и условия прекращения договора
6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
6.2. Договор может  быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:
6.2.1. по соглашению сторон, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п. 3.4. настоящего договора;
6.2.2. в одностороннем порядке Пациентом путем подачи письменного заявления на имя главного врача Поликлиники  в любое время  до момента  начала оказания услуг (услуги), при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.5. настоящего договора.    
6.2.3. в одностороннем порядке Исполнителем  в случае нарушения Пациентом принятых на себя обязательств по договору и невозможности исполнения Поликлиникой  обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Пациента, при этом возврат средств, внесенных Пациентом, производится в порядке и на условиях, предусмотренных п. 3.6.
7. Прочие условия
7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров представителей сторон. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
  
    Подтверждаю, что до заключения настоящего договора Исполнитель во исполнение пункта 15 правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 года №1006 уведомил меня потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
 
8. Адреса и реквизиты сторон
            « Поликлиника»:                                                                           « Пациент»:
 ООО «Городская поликлиника»                         
ИНН 4230027879  КПП 423001001                                                        ______________________________
Адрес: 652300,Кемеровская область,г.Топки                                    (Ф.И.О.)
ул.Горная,д.№3                                                                                    Паспорт: сер.______№__________                                                                                                     
ОКПО: 67685266  ОКВЭД 85.11.1                                                      выд. «____»________г.__________
85.12  85.13  85.14                                                                                              _____________________________      
 р/с 40702810756080000117 в            
ОАО «Россельхозбанк»                                                                         адрес_______________________
 БИК 043207782   
9. Подписи сторон
 «Поликлиника»                                                                                          « Пациент»
 
______________ (Данилин К.В.)                                                        ______________      
     м.п.                                                           
(представитель по доверенности)
 
 
                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                        Приложение №1
к Договору
на оказание платных медицинских услуг
(для физических лиц)
№___________________
от «_____»_______________20___г.
ПЕРЕЧЕНЬ
оказываемых Пациенту платных медицинских услуг
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 
(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным в Поликлинике)
Подписи сторон
 «Поликлиника»                                                                                          « Пациент»
 
______________ (Данилин К.В.)                                                               ____________________      
     м.п.                                                           
 
 

На сайте реализована версия для слабовидящих